의료급여지원

의료급여 수급권자 선정기준

  • 의료급여수급권자 (1종)
    • 국민기초생활보장수급권자 : 근로무능력가구, 107개 희귀난치성질환자가 속한 가구, 시설수급자, 특례수급자, 산정특례 등록한 결핵질환자, 희귀·중증난치질환 및 중증질환(암환자, 중증화상환자) 등록자
    • 행려환자
    • 타법적용자 : 이재민, 의상자 및 의사자 유족, 입양아동(18세미만), 국가유공자, 국가무형문화재의 보유자, 북한이탈주민(새터민), 5ㆍ18민주화운동 관련자, 노숙인
  • 의료급여수급권자(2종)
    • 국민기초생활보장수급권자 : 국민기초생활보장대상자 중 의료급여 1종 수급대상이 아닌 가구

수급권자 유형별 선정 절차

  • 국민기초생활보장수급권자 : 기초생활보장수급자 선정 시 당연 취득
  • 행려환자
    • 행려환자 발생 → 경찰관서, 소방관서(119 구급대) 등이 의료기관 으로 이송 → 경찰관서 신분확인 → 의료기관은 발견된 장소의 보장기관에 행려환자 책정을 요청 → 보장기관은 선정기준(4가지 요건)에 의하여 행려환자 의료급여 책정 → 더 이상 행려환자로 보호할 사유가 소멸된 경우에는 의료급여 상실 처리(보장기관)
      ※ 선정기준
      • ①일정한 거소가 없는 자
      • ②행정관서(경찰서, 소방서 등)에 의하여 병원에 이송된 자
      • ③응급환자임이 의사 진단서(또는 소견서) 상 확인되는 자
      • ④부양의무자가 없거나 부양의무자의 부양능력이 없는 자
    • 타법 의료급여 대상자
      • 타법 의료급여 신청(수급권자가 읍, 면, 동에 신청/ 단, 국가유공자는 보훈처, 국가무형문화재는 문화재청에서 신청) → 자격확인 및 소득, 재산조사(시, 군, 구) → 의료급여 기준 충족 확인 및 자격추천(보훈처) → 의료급여 자격 책정(시·군·구) → 법정요건 미충족 시 의료급여 자격 상실 조치 (시,군,구)

급여 개시 및 종류

  • 의료급여 개시일
    • 의료급여수급권자는 원칙적으로 수급자로 결정된 날이지만, 행려환자는 진료를 시작한 날, 의사상자는 의사상 행위를 한 날부터 소급적용함
  • 의료급여 종료일
    • 의료급여 수급권자는 의료급여 수급권자 요건에 해당되지 아니하게 된 때부터 종료함

의료급여증

  • 의료급여증 발급
    • 수급권자를 선정한 때 의료급여증 발급
  • 의료급여증 재발급
    • 1종에서 2종으로 또는 2종에서 1종으로 수급권자 자격이 변경된 경우, 기존 의료급여증 회수 및 새로운 의료급여증 발급
    • 분실,훼손. 기재사항변경시 재발급

의료급여 수급권자 본인부담

  • 의료급여수급권자의 본인부담
    의료급여수급권자의 본인부담
    구 분 1종
    수급권자
    2종 수급권자
    일 반 장애인
    외래 및 약국 제1차 의료 급여 기관 의 원 그 이외의 경우 1,000원 1,000원
    원내 직접조제 1,500원 1,500원
    특수장비촬영 (CT, MRI, PET) 특수장비
    총액의 5%
    특수장비
    총액의 15%
    보건기관 그 이외의 경우 없음 없음 없음
    원내 직접조제
    약국 및 한국희귀 의약품센터 처방조제 500원 500원 500원
    직접조제 900원 900원 900원
    보건기관 처방조제 없음 없음 없음
    제2차 의료급여기관 그 이외의 경우 1,500원 의료급여비용총액의 15%
    원내 직접조제 2,000원
    특수장비촬영 (CT, MRI, PET) 특수장비 총액의 5% 특수장비 총액의 15%
    제3차 의료급여기관 그 이외의 경우 2,000원 의료급여비용총액의 15%
    원내 직접조제 2,500원
    입원 제1·2·3차 의료급여기관 없음 의료급여비용총액의 10%
    • 만 65세 이상 노인 틀니 본인부담 : 1종 수급권자 5%, 2종 15%('17.11.1)
      • 본인부담 보상제·상한제 해당되지 않음
    • 만 65세 부분 무치악 환자(완전 무치악은 제외) 의료급여 치과임플란트 본인부담 :
      • 1종 수급권자 10%, 2종 수급권자 20%(‘18.7.1.)

1·2종 입원환자 중 식대 본인부담 면제자

자연분만·6세미만 입원(1·모두) 및 행려환자

  • 식대 본인부담 비율
    • 1·2종 : 20%
    • 희귀난치질환자 : 20%
    • 중증질환자 : 중증질환(등록암·화상환자, 심장 및 뇌혈관질환자, 중증외상)산정특례자 (1,2종 모두)의 해당 질환 (합병증 포함)에 대한 진료시 5%

1종 수급권자 중 외래 본인부담금 면제자

  • 당연 적용(사유 발생시 일괄 적용)
    • 18세 미만인 자
    • 행려환자
    • 등록 결핵질환자
    • 등록 중증질환자
    • 등록 희귀질환자 및 등록 중증난치질환자
    • 선택의료급여기관 적용자
  • 신청에 의한 적용(외래진료 본인일부부담 면제신청서〔서식 16〕 제출시 적용)
    • 20세 이하 재학자
    • 임산부
    • 가정간호대상자

2종 수급권자 입원 본인부담금 면제자

  • 자연분만 산모, 6세 미만 아동, 중증질환자 중 뇌혈관·심장질환자, 중증외상환자, 제왕절개분만 산모
  • 1세 미만 아동의 외래 치료 : 의원급 면제, 병원급 이상 5%('19.1.1부터)

CT, MRI 또는 PET 본인일부부담률

  • 1종 외래진료 : CT, MRI 또는 PET총액의 5%, 입원 : 본인부담금 없음
  • 2종 외래진료 : CT, MRI 또는 PET총액의 15%, 입원 : 10%(심장, 뇌혈관질환자인 중증환자는 면제)

그밖의 외래진료란

  • 원내 직접조제와 처방전 발급이 함께 이루어진 경우
  • 원내 직접조제 없이 처방전 발급만 이루어진 경우
  • 원내 직접조제와 처방전 발급이 모두 없는 경우

의료급여 절차

  • 의료급여 이용 절차
    • 의료급여수급권자는 1차 의료급여기관에 의료급여를 우선 신
    • 의료급여수급권자가 1차 의료급여기관 진료 중 2차 또는 3차의료급여기관 진료가 필요한 경우 진료담당 의사가 발급한 의료급여의뢰서를 7일이내에 해당 의료급여기관에 제출
      의료급여 이용절차
  • 의료급여 이용절차 예외(다음의 경우 2차 또는 3차 의료급여기관에 우선 의료급여를 신청가능)
    • ① 응급의료에관한법률 제2조 제1호에 해 당하는 응급환자인 경우
    • ② 분만의 경우
    • ③ 의료급여법시행령 제3조 제2항 제1호의 과목에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 희귀난치성질환 또는 중증질환을 가진 자가 의료 급여를 받고자 하는 경우
    • ④ 제2차 의료급여 기관 또는 제3차 의료급여 기관에서 근무하는 수급권자가 그 근무하는 의료급여 기관에서 의료 급여를 받고자 하는 경우
    • ⑤ 장애인복지법 제32조의 규정에 의하여 등록한 장애인이 장애인보장구를 지급받고자 하는 경우
    • ⑥ 전염병의 확산 등 긴급한 사유가 있어 보건복지부 장관이 정하여 고시하는 기준에 따라 의료 급여를 받고자 하는 경우
    • ⑦ 단순 물리치료가 아닌 작업치료,운동치료 등의 재활치료가 필요하다고 인정되는 자가 재활의학과에서 의료 급여를 받고자 하는 경우
    • ⑧ 한센병환자가 의료급여를 받고자 하는 경우
    • ⑨ 장애인복지법 제32조의 규정에 따라 등록한 장애인이 의료급여를 받고자 하는 경우
    • ⑩ 국민건강보험법시행령 제45조 제1호에 해당하는 지역의 의료급여수급권자가 의료급여를 받고자 하는 경우
    • ⑪ 국가유공자등예우및지원에관한법률시행령 제14조 또는 보훈보상대상자지원에관한법률시행령 제82조에 의한 상이등급을 받은 자가 의료급여를 받고자 하는 경우 다만, 의료급여수급권자가 ①~⑥호의 경우 2, 3차 의료급여기관에 신청 가능하고, ⑦~⑪호의 경우 2차의료급여기관에 신청 가능
  • 다음의 경우 노숙인 진료시설이 아닌 제1·2·3차 의료급여기관에 의료급여 신청가능
    • ① 노숙인 등이 응급의료에관한법률 제2조 제1호에 해당하는 응급환자인 경우
    • ② 노숙인 등이 분만하는 경우

의료급여제한

  • 의료급여법 제 15조 제 1항 제 1호
    • 수급권자가 자신의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시켜 의료급여법 제 7조의 규정에 의한 의료급여가 필요하게 된 경우
  • 의료급여법 제 15조 제 1항 제 2호
    • 수급권자가 정당한 이유 없이 이 법의 규정이나 의료급여기관의 진료에 관한 지시에 따르지 아니한 경우

예기치 않은 위기상황으로 생계유지가 곤란한 저소득 가정에게 생계비와 의료비 등을 지원합니다.

지원절차

지원절차 흐름도

지원대상 및 선정기준

  • 대상
    • 위기상황 발생으로 생계유지 등이 곤란한 저소득 가구
  • 위기상황
    • 주소득자가 사망, 가출, 행방불명, 구금시설에 수용되는 등의 사유로 소득을 상실하고 가구소득이 최저생계비 이하인 경우
    • 중한 질병 또는 부상을 당한 경우
    • 가구구성원으로부터 방임, 유기되거나 학대 등을 당한 경우
    • 가정폭력을 당하여 가구구성원과 함께 원만한 가정생활이 곤란하거나 가구 구성원으로부터 성폭력을 당한 경우
    • 화재 등으로 인하여 거주하는 주택 또는 건물에서 생활하기 곤란하게 된 경우
      (화재 등이라 함은 화재, 산사태, 풍수해, 경매ㆍ공매로 거주지에서 강제로 나가게 되는 경우 등)
    • 소득기준 : 기준중위소득 75%(1인기준 1,280천원, 4인기준 3,460천원)이하
    • 재산기준 : 188백만원 이하 가구
    • 금융재산 : 500만원 이하

지원내용

  • 위기상황에 처한 가정실태에 따라 생계비, 의료비, 주거비, 교육비 등 지원
긴급지원 지원내용
지원항목 지원내용 지원기간
생계비 지원 식료품비, 의복비 등 생활유지비 3개월(최대 6개월)
의료비 지원 갑작스런 중한 질병ㆍ부상으로 발생한 의료비를 감당하기 어려운 경우 병원 입원비 및 수술비 지원 (1회/인, 300만원 범위내) 1회(최대 2회)
주거비 지원 자치구서 소유한 임시 거소를 제공하거나 개인 가정위탁, 월세, 하숙,여관 등에 주거를 확보하여 제공 3개월(최대 12개월)
교육비 지원 긴급지원 대상가구의 초ㆍ중ㆍ고등학생으로 학비지원이 필요하다고 인정되는 경우 2회(최대 4회)
기타 지원 긴급지원 대상가구 중 다음의 경우에 지원
동절기(10월~3월) 연료비 지원 : 98,800원
해산비: 600,000원ㆍ장제비:750,000원ㆍ전기요금 : 500,000원
1회 연료비(최대 6회)

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담당부서 : 사회복지과 생활보장팀

문의 : 02-3425-5700

수정일 : 2019-11-13 10:36:21